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1

Identificación del Consumidor Reclamante

Nombre Completo

Tipo de Documento

Número de Documento

Correo Electrónico

Teléfono

Dirección Domiciliaria

¿Es menor de edad?

Requiere datos del padre o apoderado.

2

Tipo de Bien

ProductoServicio

Monto Reclamado

Indique el valor numérico. El tipo de moneda (ej. Soles, Dólares) debe ser detallado en la descripción de la reclamación (Sección 3).

Descripción del Bien

3

Tipo

ReclamoDisconformidad relacionada a los productos o servicios.

QuejaDisconformidad no relacionada a los productos o servicios; o, malestar frente a la atención.

Detalle

Pedido del Consumidor